1. When part of the dog’s thoracic œsophagus is surgically removed, and the defect is covered by a graft of pericardium, sutured to the adventitia without drawing together the edges of the wound, there occurs a very rapid reconstitution of the striated muscle tunic.

  2. The regeneration involved in this reconstitution occurs exclusively by a process of outgrowth, which initially gives rise to thin strands of little differentiated muscle, growing rapidly in length. These observations, made on the region of junction which can confidently be declared to be free from pre-existing musclefibres or fragments of muscle-fibres, throw doubt on the existence of the mode of regeneration called ‘discontinuous’, particularly on muscle-fibre neogenesis by differentiation of mesenchyme in situ. On the contrary, they support the opinion of Pfuhl, of Clark, and of Adams, Brown, & Pearson, that regeneration of mammalian striped muscle occurs exclusively by ‘continuous’ outgrowth.

  3. In these experiments, besides the immediate regeneration which re-establishes muscular continuity, there is a delayed outgrowth (lasting up to 7| months). We do not know the significance of this: it may be the consequence of continuous micro-trauma from the sutures, or it may be a very slow perfection of the anatomical and functional reconstitution of the muscular tunic.

Une lésion destructive du tissu musculaire strié est souvent suivie d’une cicatrisation fibreuse; longtemps, la majorité des auteurs a pensé que seule cette éventualité était possible; d’après la revue générale de von Meyenburg (1929), elle reste la plus fréquente, surtout après les grosses pertes de substance. Toutefois la possibilité d’une régénération, soutenue d’abord par des auteurs isolés, n’est plus aujourd’hui mise en doute; seules diffèrent les opinions sur les modalités de cette régénération et le rythme de son déroulement; notre propos est de verser à ce débat les constatations faites dans le cas, à vrai dire très particulier, de la régénération de la musculature striée oesophagienne du Chien, après des pertes de substance expérimentales obturées par une intervention plastique.

Waldeyer (1865) a décrit la régénération consécutive à la dégénérescence cireuse de Zenker: dans le ‘tube musculaire’ formé par le sarcolemme intact, le protoplasme dégénéré est phagocyté par des éléments migrateurs, venus du conjonctif voisin; ultérieurement, ces éléments immigrés prolifèrent, fusionnent, donnant naissance à un ruban ou à une ‘bande cellulaire’ qui est l’ébauche d’une nouvelle fibre; des myofibrilles d’abord homogènes, puis striées, y apparaissent ensuite. Telle est la théorie de Waldeyer: régénération dite discontinue, ou de type embryonnaire; elle reproduit dans le tube sarcolemmal un processus analogue à l’histogénèse normale du tissu musculaire strié, à cette différence près que les éléments cellulaires néoformés proviennent de cellules mésenchymateuses migratrices; mais ils n’ont aucune continuité directe avec les fibres restées saines.

Weber (1867) interprète différemment les images décrites par Waldeyer; pourlui, les cellules qui occupent la cavité du tube sarcolemmal ne sont pas venues du conjonctif, mais sont des ‘sarcolytes’ ou fragments nucléés de protoplasme musculaire ayant échappé au processus dégénératif; doués alors de propriétés macrophagiques, ces éléments assurent l’élimination des produits de la dégénérescence. Puis ceux qui se trouvent aux extrémités du tube jouent le rôle de ‘sarcoblastes’, fusionnent, et le résultat final est encore la bande cellulaire de Waldeyer, où va se faire le fibrillogénèse. Le rapprochement s’impose, aujourd’hui, entre cette description et les faits de transformation histiocytaire des fibres musculaires striées que nous ont fait connaître la pathologie et la culture in vitro (Chèvremont, 1942, 1945; suivant les travaux de J. A. Thomas, 1943); mais cette confrontation critique nous écarterait de l’objet limité du présent travail.

La théorie des ‘sarcolytes’ fut développée ensuite par Weber lui-même, par Gussenbauer (1871), Kraske (1878), Volkmann (1893), Pielsticker (1909), Stemmier (1914).

Volkmann établit une différence entre les processus de régénération qui suivent une section simple et une dégénérescence cireuse; après section, Volkmann, puis Schmincke (1907-8-9), Thoma (1906-9-10) décrivent la régénération par ‘bourgeonnement’: dans les fibres restées intactes, au bord de la lésion, les noyaux se multiplient par amitose, l’ensemble de la fibre se renfle en massue avec une file axiale de noyaux; ces masses syncytiales afibrillaires, véritables bourgeons plasmodiaux émis par les fibres saines sectionnées, s’accroissent de façon à rejoindre des bourgeons semblables émanés des fibres de l’autre lèvre de la plaie. Les myofibrilles, d’abord lisses, groupées en fascicules, puis striées, se forment de proche en proche en arrière du bourgeon indifférencié.

Ainsi la théorie de la régénération continue de Weber et de Volkmann s’oppose à la régénération discontinue de Waldeyer. Volkmann admet du reste l’existence des deux processus; pour lui, c’est bien le processus discontinu décrit par Waldeyer, qui se déroule après une lésion dégénérative, type Zenker; Thoma (1906) ajoute que le bourgeonnement peut y contribuer, et adopte donc une position très éclectique.

Après les travaux de Godlewski (1902), de Heidenhain (1913), de Langley (1917), de Martin (1919), des recherches effectuées sur les Amphibiens (de Giorgi & Guyénot, 1923; Guyénot, 1930; Naville, 1922) apportent de nouvelles précisions; Naville (1922) établit que la régénération ne peut procéder que de la partie non différenciée, interfibrillaire du sarcoplasme.

Forbus (1926) est amené à appuyer de nouveau expérimentalement la théorie de Waldeyer.

Depuis Volkmann, la discussion est donc très ouverte, lorsque en 1929, von Meyenburg fait une mise au point de la question; il insiste sur la stricte limitation de la régénération à la zone de destruction musculaire et reprend la distinction établie par Volkmann, en modifiant ses conclusions; pour lui, les bandes cellulaires néoformées restent incluses dans les étuis sarcolemmaux qui leur servent de guides, mais leur origine est sarcoplasmique, ce qui exclut l’interprétation de Waldeyer; à côté de ce processus qui rappelle les sarcolytes de Weber, von Meyenburg admet aussi le bourgeonnement selon Volkmann; certains bourgeons plurinucléés peuvent du reste s’isoler dans le mésenchyme ambiant pour former des fibres nouvelles; ces deux modalités de la régénération continue ne s’opposent nullement, l’une ou l’autre pouvant être réalisée suivant l’espèce, suivant l’âge de l’individu et suivant la lésion en cause. Le déroulement du processus dans le temps est aussi étudié: la multiplication des noyaux commence dès la 4e heure; les rubans cellulaires et les bourgeons apparaissent du 2e au 15e jour; la striation des myofibrilles se voit dans la 3e semaine. Cette chronologie varie beaucoup suivant les auteurs, suivant l’espèce étudiée et la nature de la lésion. C’est Volkmann, qui observe la régénération la plus étalée dans le temps: pour lui, le bourgeonnement dure jusqu’à la 8e semaine; nous retiendrons l’ordre de grandeur de ce délai, à confronter avec nos propres observations.

Fishback (1932) essaie de varier, dans ses expériences, les modalités de l’agression. Quant à Pfuhl (1934-7), il se rallie complètement à la théorie de la régénération continue, en rejetant même l’existence des sarcolytes; toute la régénération musculaire se ramène à un bourgeonnement, et la distinction de Volkmann entre section et dégénérescence lui paraît sans objet, car toute section est suivie d’une dégénérescence cireuse sur un court segment des fibres interrompues. Si une nécrose localisée expérimentale est réalisée par injection de bleu trypan, la fixation de celui-ci par athrocytose dans les éléments mésenchymateux les distingue des éléments d’origine musculaire: on voit alors des histiocytes envahir d’abord les sarcolemmes de la zone dégénérative, qui vont servir de guides à des coulées plasmodiales; mais celles-ci proviennent exclusivement du bourgeonnement des portions intactes des fibres; le 6e jour, on y voit déjà des myofibrilles striées; au 69e jour, la régénération est complètement achevée, et les fibres néoformées ne peuvent plus être distinguées. L’auteur observe, sans pouvoir les interpréter, des particules de bleu trypan, qui persistent longtemps, dans les fibres jeunes; or cette utilisation discriminative du bleu trypan apparaît aujourd’hui bien sujette à caution, vu nos connaissances sur la transformation histiocytaire des fibres striées. Si la méthode expérimentale employée n’a plus, par conséquent, la valeur démonstrative voulue par son auteur pour ruiner définitivement la théorie de la régénération discontinue de Waldeyer, que l’on pourrait appeler encore: ‘néogénèse mésenchymateuse’, il n’en reste pas moins que les minutieuses descriptions de Pfuhl montrent un processus de bourgeonnement évidemment responsable de la régénération. Dès lors, du reste, il semble que le terme de bourgeonnement devienne superposable à celui de régénération continue, et puisse s’appliquer aux deux modalités de celle-ci, que distinguait encore von Meyenburg. Mais ce processus intervient-il toujours seul, comme l’ont voulu Weber, Volkmann, von Meyenburg, Pfuhl? C’est la question qui va se trouver posée de nouveau à partir des travaux de Levander (1941).

Il semble que, pendant près de 75 ans, l’évolution de cette question ait été dominée, en général implicitement, par la position dogmatique des auteurs admettant l’origine exclusive de la musculature striée, au cours du développement normal, à partir des myotomes. Levander rappelle que cette notion n’est nullement absolue, que les muscles des extrémités et certaines musculatures striées viscérales dérivent d’une différenciation in situ du mésenchyme; c’est ce que McGill (1910) avait déjà décrit, précisément pour la musculature striée œsophagienne du Porc. Rien ne s’opposerait donc a priori à ce que des éléments mésenchymateux puissent se transformer en fibres musculaires au cours d’un processus régénératif. Levander décrit cette néogénèse de fibres striées en plein conjonctif, après la nécrose musculaire déterminée dans les membres postérieurs du Lapin par l’alcool à 40°; le même phénomène est observé au voisinage d’implants musculaires dans l’hypoderme; l’absence de bourgeonnement continu est démontrée par des coupes sériées, et l’auteur constate au contraire la continuité des jeunes fibres néoformées avec les éléments conjonctifs voisins. Ainsi s’expliquerait l’observation de Pfuhl: si des fibres musculaires jeunes, régénérées, contiennent des particules de bleu trypan, c’est qu’il s’agit de cellules mésenchymateuses en cours de différenciation, qui ont partiellement conservé encore leur aptitude colloïdopexique. A l’appui des vues de Levander, viennent s’inscrire les expériences de Lecamp (1947, 1948) sur la régénération des membres chez les Amphibiens: le tissu de régénération, où vont se former des fibres musculaires, contient exclusivement des cellules mésenchymateuses, et toute continuité avec des fibres saines persistantes est ici aussi exclue. On sait toutefois combien il est hasardeux de transposer d’un groupe animal à l’autre (surtout aussi éloigné) des observations sur les phénomènes de régénération.

Cette façon de voir n’est pas adoptée en général actuellement. Le Gros Clark et al. (1945,1946,1947) décrit le bourgeonnement, et la réhabitation des sarco-lemmes, après nécrose ischémique: pour lui, le bourgeonnement intervient seul, et s’effectue aux dépens des fibres saines environnantes et des fibres qui ont survécu au sein de la lésion. Des bourgeons sarcoplasmiques se voient dès le 3e jour, et à la 2e semaine les fibres régénérées sont en place, si la lésion n’a pas été trop étendue. Quoique formées par bourgeonnement, les fibres régénérées ont l’aspect de myoblastes embryonnaires. Dans les conditions favorables réalisées par ses expériences (conservation intégrale de la charpente conjonctive), Clark peut mesurer la vitesse de croissance des bourgeons, qui est très grande: 1,2 à 1,7 mm. par jour pendant les 14 premiers jours. Il critique donc les observations de Levander, et considère que les aspects de myoblastes isolés correspondent à des coupes obliques de longs rubans continus, rattachés à des fibres pré-existantes voisines ou même assez éloignées; il retient ce bourgeonnement comme seul responsable de toute régénération musculaire. C’est le point de vue admis récemment par Adams, Brown, & Pearson (1954).

Si l’on considère les observations de Clark comme devant réfuter l’opinion de Levander, on est conduit aux deux remarques suivantes:

  1. Si l’on se place au point de vue de Clark, que l’on admet avec lui que dans les expériences de Levander il est resté des fibres musculaires partiellement ou totalement intactes au sein de la lésion destructive, et que celles-ci sont responsables d’une régénération par bourgeonnement, ses expériences d’ischémie réalisent des conditions identiques et fournissent un objet d’observation adéquat pour une telle réfutation;

  2. mais si l’on se place au point de vue de Levander, qui dans ses lésions destructives et dans ses expériences d’autogreffe admet la disparition totale des fibres pré-existantes, l’observation de Clark, dans une lésion où des fibres persistent, rejoint simplement celles de Pfuhl et n’est pas complètement démonstrative.

Il serait donc a priori préférable, pour départager ces deux opinions opposées, d’observer ce qui se passe dans un tissu conjonctif certainement dépourvu de restes de fibres striées, mais en contact avec la tranche de section d’une plaie musculaire. C’est précisément dans ces conditions qu’ont été faites les observations qui vont suivre.

Nos documents proviennent de la vérification histologique d’une série d’interventions, faites chez le Chien dans le Laboratoire de Chirurgie Expérimentale du Pr. de Vernejoul.1

Une perte de substance est créée sur l’œsophage thoracique, par exérèse d’un volet d’au moins 2x2 cm., intéressant toute l’épaisseur de la paroi de l’organe. Les lèvres de la plaie ne sont pas rapprochées, et la brèche est simplement obturée par un lambeau de péricarde pariétal, suturé au fil de nylon à l’adventice œsophagienne. Le lambeau péricardique est prélevé extemporanément sur l’animal lui-même, ou prélevé préalablement sur un autre individu et conservé.

Dans quelques cas, au lieu d’une perte de substance latérale, il a été fait une résection segmentaire, sans suture bout-à-bout, suivie encore de la mise en place d’une plastie ‘en fourreau’ au moyen d’un lambeau péricardique.

Nous n’incluons pas, dans cette série expérimentale homogène, quelques cas où des pertes de substance avaient été suivies de plastie par un lambeau pleural, avec des résultats chirurgicaux moins bons et souvent une cicatrisation fibreuse de la musculature œsophagienne; lorsqu’une régénération était observée, elle s’effectuait de la même façon que dans les cas décrits ci-dessus. La question de cette différence de comportement de la musculature striée œsophagienne, au contact d’un greffon pleural et d’un greffon péricardique, n’est pas discutée ici; elle devrait du reste être établie sur des documents plus nombreux.

La description qui suit est basée sur l’examen de l’œsophage de 19 chiens adultes opérés depuis un délai variant de 6 heures à 10 mois. Fixation au Bouin; colorations: hémalun-éosine, trichrome de Masson ou de Masson-Goldner; éventuellement coloration des fibres élastiques par la fuchsine-résorcine de Weigert ou l’orcéine.

Les suites immédiates de l’intervention sont caractérisées par une réaction inflammatoire intense au contact de la cavité oesophagienne septique; l’envahissement leucocytaire respecte le greffon, dont la destinée est difficile à préciser et ne nous intéresse pas ici; il se forme rapidement dans la brèche un massif de tissu de granulation, en dehors duquel se distinguent parfois longtemps encore les plans fibreux du feuillet péricardique.

Après le 6e jour, l’afflux leucocytaire diminue, et fait place peu à peu à la prolifération fibroblastique; de petits foyers inflammatoires peuvent encore persister au 28e jour; mais dans l’ensemble il s’est très précocement constitué un massif conjonctif qui a comblé la perte de substance et a été recouvert par l’épithélium, régénéré concentriquement à partir des bords de la plaie; en somme, une cicatrisation banale, avec une épithélialisation qui est réalisée avant le 15e jour; la reconstitution de la couche glandulaire et de la muscularis mucosae peut aller de pair, ou être un peu plus tardive.

Les phénomènes qui nous intéressent se produisent dans le massif conjonctif, plus ou moins inflammatoire dans les premiers jours, qui est délimité en dedans par le chorion de la muqueuse ou la muscularis mucosae lorsqu’elle s’est reconstituée, en dehors par l’adventice, éventuellement renforcée par ce qui persiste de la charpente fibreuse du greffon péricardique, enfin latéralement par les lèvres de la plaie musculaire largement éloignées l’une de l’autre. Dans ce massif conjonctif, il n’existe à l’origine aucun élément musculaire quelconque; or au bout de 7 jours, on y trouve un amas de fibres musculaires d’aspect plus ou moins embryonnaire et à myofibrilles lisses (Planche, Fig. A); ultérieurement, il s’y développera un tissu musculaire strié raccordé aux lèvres de la plaie, et la continuité de la tunique musculaire se rétablira de façon parfaite. C’est ce processus, qu’il faut analyser dans ses stades initiaux.

En réalité, l’apparence du phénomène est moins simple, car inflammation, prolifération conjonctive, dégénérescence et régénération musculaire s’intriquent dans le temps et dans l’espace. Ainsi des segments de fibres atteints de dégénérescence cireuse se voient immédiatement en bordure de la perte de substance pendant les tout premiers jours; mais on en voit dès le 2e jour en deçà des lèvres de la plaie, et pendant les semaines ou les mois que durera la reconstruction de la tunique musculaire, on verra souvent encore des lésions dégénératives frappant des fibres isolées ou des groupes de fibres, dans des territoires intacts par ailleurs (Planche, Fig. B). D’autre part l’intensité et la durée de la réaction inflammatoire (envahissement leucocytaire, prolifération fibroblastique et capillaire) varient beaucoup d’une expérience à l’autre; fait remarquable: il semble que cet état inflammatoire ne s’oppose nullement à la régénération musculaire, qui peut se faire rapidement au sein d’un véritable granulome.

Le début de la régénération est très précoce: au 2e jour, en plein foyer inflammatoire, dans le tissu de granulation formé par l’hôte en dedans du feuillet péricardique transplanté, on voit quelques rares bourgeons musculaires renflés en massue et afibrillaires, à l’extrémité sectionnée des fibres du bord de la plaie; au 6e jour, ces bourgeons renflés prolongeant les fibres saines sont très nombreux (Planche, Fig. C); ce sont des masses sarcoplasmiques trapues, claires, finement granuleuses, renfermant des groupes de noyaux et dépourvues de myofibrilles dans leur partie distale; ce sont là de classiques bourgeons d’aspect myoblastique, correspondant aux descriptions de Volkmann, de von Meyenburg.

Mais à la fin de la lère semaine, se voit en même temps un autre aspect: au milieu du tissu conjonctif qui a bouché la perte de substance, existe un massif assez compact formé d’étroites fibres enchevêtrées, ou de cellules fusiformes dont on hésite parfois à décider si ce sont des fibroblastes ou des éléments musculaires (Planche, Fig. D). En réalité, leur colorabilité un peu plus intense par la fuchsine, et la présence indubitable de fibrilles non striées visibles en contraste de phase, les identifient comme des éléments musculaires peu différenciés. On a donc là l’impression d’un massif de fibres néoformées à partir de fibroblastes, en plein conjonctif, comme dans les expériences de Levander. On voit exceptionnellement des mitoses dans ces éléments.

Toutefois on trouve toujours des segments de rubans musculaires semblables, entre ce massif principal et les lèvres de la plaie musculaire (Planche, Fig. E); enfin en cherchant minutieusement, on parvient à trouver de minces rubans pourvus de fibrilles et renfermant de place en place des noyaux, qui s’étendent sans interruption depuis les fibres musculaires intactes du bord de la plaie, jusqu’à la partie centrale de la perte de substance. Ce sont des rubans sarcoplasmiques minces (ne dépassant parfois pas 5 p. de diamètre), de calibre un peu irrégulier, rectilignes ou peu flexueux, dont les fibrilles peu nombreuses restent dépourvues de striation sur toute leur longueur. L’identification de ces éléments a été facilitée par l’observation en contraste de phase coloré variable, de coupes colorées ou non colorées.

Bientôt les fibres qui ont ainsi progressé à la rencontre les unes des autres, jusqu’à s’enchevêtrer au centre de la plaie, augmentent de calibre; la striation transversale n’apparaît que vers le 15e jour. L’accroissement de taille et l’acquisition des caractères définitifs de fibres striées différenciées, assurent, dans les semaines qui suivent, la constitution d’une couche musculaire peu épaisse et mal organisée, qui cependant établit la continuité de la tunique contractile œsophagienne.

Mais les choses n’en restent pas là, et on voit le processus de bourgeonnement se prolonger pendant plusieurs mois, surtout ou presque exclusivement à la face externe de la musculeuse reconstituée. Au 226e jour, on voit encore, immédiatement sous l’adventice, des fibres émettant de gros bourgeons trapus, parfois renflés en massue, présentant alors, comme les premiers bourgeons apparus après le traumatisme, l’aspect de larges et courts rubans plasmodiaux; les myofibrilles striées se voient à peu de distance de l’extrémité (Planche, Fig. F). Il y a là aussi quelques fibres striées très minces, avec parfois des noyaux axiaux, sans doute régénérées depuis peu (Planche, Fig. G).

Il est à noter que dans les pièces examinées tardivement (6 à 7 mois), des phénomènes de bourgeonnement et aussi de dégénérescence se voient en particulier au voisinage des fils de suture; ceux-ci sont restés en place, mais envahis et dissociés par une prolifération conjonctive granulomateuse qui a éventuellement évolué vers la sclérose.

Quoi qu’il en soit, au voisinage ou à distance des fils de suture, des phénomènes de remaniement et de régénération active du tissu musculaire strié se manifestent encore 7 mois et demi après l’intervention.

Le résultat le plus important de ces expériences concerne le processus de régénération précoce du tissu musculaire strié. L’examen des pièces prélevées pendant les premiers jours après l’intervention peut donner l’impression que deux phénomènes entrent en jeu: d’une part le bourgeonnement évident des fibres sectionnées, et d’autre part la formation de tissu musculaire nouveau in situ, dans le massif conjonctif qui a comblé hâtivement la perte de substance. En faveur de l’existence de ce deuxième processus, plaide la présence d’une masse de tissu musculaire peu différencié dans la partie centrale de ce massif conjonctif, dès le 7e jour après l’intervention; les images cytologiques, d’autre part, quoique d’interprétation difficile, peuvent être suggestives d’une différenciation musculaire in situ de fibroblastes. En réalité, cette interprétation ne résiste pas à la critique.

En effet nous avons vu que l’on peut suivre des fibres très minces, pourvues de myofibrilles homogènes, étendues du bord jusqu’au centre du massif conjonctif; il s’agirait là d’un phénomène nécessairement rapide, dont nous verrons que la vitesse est parfaitement concevable; cette poussée proliférative se faisant à partir de tout le pourtour de la perte de substance, il existe un court laps de temps pendant lequel les extrémités des rubans musculaires s’entrecroisent au centre de celle-ci: c’est pourquoi, au bout de la première semaine, la densité du tissu musculaire nouveau, en ce point, peut donner l’impression que c’est là le point de départ de la prolifération; le schéma ci-contre (Texte-fig. 1) rend compte de cette fausse apparence.

Texte-fig. 1.

Box initially at rest on sled sliding across ice.

Texte-fig. 1.

Box initially at rest on sled sliding across ice.

La question se pose du reste de savoir si les fibres régénérées de part et d’autre restent effectivement entrecroisées, ou s’il se fait des anastomoses bout-à-bout; resté en suspens après les travaux de Clark, ce point a été examiné par Gay & Hunt (1954), qui concluent qu’après section musculaire, la majorité des fibres régénérées par bourgeonnement se raccordent bout-à-bout, rétablissant ainsi la continuité non seulement du tissu musculaire, mais même de chacun de ses éléments constitutifs.

Quoi qu’il en soit, cette explication suppose que l’on puisse admettre comme plausible la rapidité du processus de progression des ‘pousses’ musculaires. La perte de substance initiale est d’environ 2 cm. de côté; pour des raisons diverses qu’il est inutile de discuter ici, il se produit dans les premiers jours une légère rétraction; de sorte que la distance du bord de la plaie à son centre n’est plus que de 1 cm. environ, ou inférieure à 1 cm.; or Clark (1946) a montré que la croissance des fibres striées régénérées par bourgeonnement était, dans ses expériences, de 1-2 à 1-7 mm. en moyenne, par jour, pendant les 2 premières semaines: c’est exactement l’ordre de grandeur résultant de notre observation.

Il est du reste intéressant de constater cette coïncidence, dans deux cas où la régénération se fait dans des conditions d’environnement très différentes, à savoir: dans une charpente conjonctive et sarcolemmale restée intacte et fournissant les trajets préformés du cheminement des bourgeons musculaires (expériences d’ischémie de Clark), et dans un tissu conjonctif jeune ressemblant souvent à un véritable granulome inflammatoire (nos expériences de perte de substance chirurgicale). On peut du reste fort bien concevoir que ce tissu de granulation fournisse un milieu favorable à la croissance des jeunes fibres, puisque son armature fibrillaire réduite oppose peu d’obstacles mécaniques, et que l’intense vascularisation permet des échanges métaboliques actifs. Ces deux types d’expérience fournissent peut-être, par des moyens très différents, des conditions particulièrement favorables à cette croissance. Ce rapprochement suggère même que l’on puisse favoriser la réparation d’une perte de substance musculaire, par tout moyen qui provoquerait la production d’un tissu de granulation. On peut remarquer à cet égard que dans l’expérience de transplantation de Levander, les fibres néoformées apparaissent précisément dans un tissu de granulation développé par l’hôte autour de l’implant. Nous inclinerions volontiers à penser, avec Clark, que ces fibres nouvelles sont des rubans musculaires formés par bourgeonnement des fibres transplantées; l’argument opposé d’avance par Levander à cette façon de voir, basé sur l’examen de coupes en série, ne nous semble pas absolument convaincant: en effet, dans nos expériences, nous avons vu ces rubans, pendant leur rapide croissance en longueur, présenter des irrégularités de calibre, des rétrécissements qui les rendent si ténus, que l’on peut sans doute difficilement affirmer leur absence sur des coupes sériées un tant soit peu obliques. La constatation de rares images de rubans continus, dans des coupes d’orientation favorable, nous paraît plus démonstrative en faveur de notre interprétation, que l’impossibilité de les mettre en évidence sur coupes sériées ne l’est en faveur de l’interprétation de Levander. Par ailleurs, Levander assiste à la dégénérescence totale du muscle implanté: on peut admettre que la vigueur avec laquelle nous avons vu que pouvait se produire le bourgeonnement, immédiatement après la section, permet la formation de rubans musculaires déjà fortement installés dans le conjonctif ambiant, et capables de s’y développer désormais malgré la dégénérescence des fibres différenciées; Clark met du reste en doute cette dégénérescence totale. Il se produirait là un phénomène comparable à ce qui se voit dans la zone marginale d’un expiant in vitro, et l’expérience de Levander serait en somme une autogreffe réussie.

Ainsi la capacité régénérative du tissu musculaire strié, loin d’être nulle ou très faible en regard de celle d’autres tissus, nous apparaît aujourd’hui au contraire comme très considérable. Sans doute se manifeste-t-elle peu, notamment dans les conditions pathologiques, en raison du milieu dans lequel elle est amenée à se produire; mais des conditions favorables la révèlent comme une propriété fondamentale, inhérente à la fibre striée considérée en elle-même.

Nous pensons donc pouvoir admettre que, dans nos expériences, le bourgeonnement intervient seul pour assurer la régénération. Mais elles montrent aussi que ce bourgeonnement peut se faire selon deux modalités très différentes: d’une part le bourgeonnement classique, en plasmodes larges et relativement courts; d’autre part le bourgeonnement en minces rubans à croissance distale extrêmement rapide. Dans un cas comme dans l’autre, la fibrillogénèse est précoce, mais l’apparition de la striation transversale est tardive: de sorte que dans les larges bourgeons du premier type, à croissance relativement lente, la striation se voit à peu de distance de l’extrémité, tandis que les rubans à croissance rapide peuvent ne présenter des myofibrilles striées, qu’à plusieurs millimètres de celle-ci.

Le deuxième point, qu’il convient de discuter ici, est la persistance très longue de phénomènes de bourgeonnement après une perte de substance œsophagienne. Les deux auteurs qui ont observé les durées de bourgeonnement régénératif les plus longues sont Volkmann (8 semaines) et Pfuhl (10 semaines); or nous l’avons vu encore manifeste au bout de 7 mois et demi, sous la forme de larges bourgeons plasmodiaux. Cet étalement du phénomène dans le temps nous paraît intéressant à noter, car il semble conditionner ici la réfection d’une paroi œsophagienne sensiblement normale, par apposition tardive de fibres nouvelles dans le plan de la tunique externe.

La question peut se poser de savoir si ce phénomène tardif correspond bien à un perfectionnement morphogénétique, ou s’il faut l’attribuer seulement à la présence du matériel de suture non résorbable; il se peut que les fils de nylon soient la cause de micro-traumatismes répétés, dont les conséquences seraient des dégénérescences parcellaires, suivies de régénérations réparatrices n’ayant rien à voir avec le comblement de la perte de substance initiale; nous avons déjà noté la prédilection de ces bourgeonnements tardifs pour les zones de suture; la question ne pourrait être tranchée que par des observations plus prolongées encore.

Il reste à envisager les raisons pour lesquelles nous observons, dans le cas envisagé, une régénération musculaire aussi précoce et aussi parfaite. Il se peut que le mode opératoire joue un rôle à cet égard: on peut penser que la perte de substance chirurgicale suivie de plastie favorise au mieux la constitution d’un tissu de granulation, qui serait lui-même, pour les jeunes fibres en croissance, un milieu éminemment favorable. Mais nous avons dit que la nature du matériel de plastie utilisé paraissait avoir aussi une influence, puisque l’obturation de la plaie avec un greffon péricardique donne de meilleurs résultats histologiques, et évite la cicatrisation fibreuse de la musculature beaucoup plus sûrement qu’avec un greffon pleural. Mais la nature de ces facteurs favorisants, liés à l’intervention, n’apparaît pas clairement.

Il se peut aussi que le cas envisagé soit favorable parce qu’il s’agit de l’œsophage, donc d’une musculature striée viscérale.

Les fibres striées qui la constituent ont vraisemblablement, en elles-mêmes, un comportement identique à celui des fibres d’un muscle squelettique; du reste la régénération rapide observée par Clark et celle qui suit la transplantation, dans l’expérience de Levander (interprétée dans ce sens selon Clark et selon nous-mêmes), concernent des muscles squelettiques.

On peut se demander si le bourgeonnement tardif ne serait pas lié à l’innervation particulière des fibres œsophagiennes, qui est une innervation végétative; nous avons été frappés de rencontrer dans trois cas (une plastie pleurale et deux plasties péricardiques) un gros ganglion manifestement néoformé, dans la zone de la perte de substance; ce sont des faits isolés, suggestifs, mais qui ne fournissent pas une explication.

Enfin on peut envisager le rôle d’une stimulation mécanique. Dans les expériences classiques de section, de brûlure, de destructions par caustiques ou par divers agents cytotoxiques, affectant des muscles volontaires, il y a toujours pendant la période de réparation une immobilisation réflexe, ou volontaire, ou imposée, du muscle lésé. Il est possible que cette immobilisation se fasse de façon moins absolue dans l’expérience de simple ischémie de Clark; mais en tous cas, dans nos expériences, le tissu où se fait la régénération participe aux mouvements de l’ensemble de l’œsophage, puisque les animaux se réalimentent très rapidement après l’intervention. Il n’est pas impossible que ce facteur morphogénétique, dont le rôle est si évident dans d’autres domaines, intervienne ici aussi.

  1. Lorsque une perte de substance est réalisée chirurgicalement sur l’œsophage thoracique du Chien, et comblée par un greffon péricardique suturé à l’adventice sans rapprochement des lèvres de la plaie, on assiste à la reconstitution très rapide de la tunique musculaire striée.

  2. Cette reconstitution se fait par un processus de régénération procédant exclusivement par bourgeonnement, donnant d’abord naissance à de minces rubans musculaires peu différenciés, à croissance longitudinale très rapide. Ces observations, concernant un territoire conjonctif où l’on peut affirmer l’absence de fibres musculaires ou de fragments de fibres pré-existantes, tendent à refuser toute réalité au processus de régénération dite ‘discontinue’, à la néogénèse de fibres nouvelles par différenciation d’éléments mésenchymateux. Au contraire, elles viennent à l’appui de l’opinion de Pfuhl, de Clark, d’Adams, Brown, & Pearson, selon laquelle la régénération du tissu musculaire strié, chez les mammifères, se fait exclusivement selon le mode ‘continu’ du bourgeonnement.

  3. Dans nos expériences, outre la régénération précoce qui rétablit la continuité musculaire, on assiste à un bourgeonnement régénératif tardif (jusqu’à 7 mois et demi). Nous ne pouvons pas nous prononcer sur la signification de celui-ci: soit conséquence de micro-traumatismes dûs aux fils de suture, soit achèvement très lent d’une reconstitution anatomiquement et fonctionnellement parfaite de la tunique musculaire de l’organe.

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FIG. A. 7e jour. Fibres jeunes dans le massif conjonctif cicatriciel.

FIG. B. 15e jour. Bourgeonnement des lèvres de la plaie. On remarquera une fibre très sombre, dégénérée, parmi les bourgeons musculaires.

FIG. C. 6e jour. Dans le prolongement des fibres saines, se voient de nombreux bourgeons.

FIG. D. 15e jour. Enchevêtrement d’éléments fusiformes, fibroblastes et fragments de rubans musculaires.

FIG. E. 15e jour. Cheminement des éléments musculaires jeunes dans le tissu conjonctif.

FIG. F. 224e jour. Bourgeons en forme de massue, régénération tardive.

FIG. G. 224e jour. Fibres minces et rubans plasmodiaux dans une musculeuse régénérée.

FIG. A. 7e jour. Fibres jeunes dans le massif conjonctif cicatriciel.

FIG. B. 15e jour. Bourgeonnement des lèvres de la plaie. On remarquera une fibre très sombre, dégénérée, parmi les bourgeons musculaires.

FIG. C. 6e jour. Dans le prolongement des fibres saines, se voient de nombreux bourgeons.

FIG. D. 15e jour. Enchevêtrement d’éléments fusiformes, fibroblastes et fragments de rubans musculaires.

FIG. E. 15e jour. Cheminement des éléments musculaires jeunes dans le tissu conjonctif.

FIG. F. 224e jour. Bourgeons en forme de massue, régénération tardive.

FIG. G. 224e jour. Fibres minces et rubans plasmodiaux dans une musculeuse régénérée.

1

L’exposé détaillé de ces expériences, du point de vue chirurgical, se trouve dans la thèse d’Inglesakis (Marseille, 1955): ‘Utilisation des Séreuses Intra-Thoraciques comme matériel de plastie en chirurgie œsophagienne’, et fera l’objet d’un mémoire séparé.